Poniższy tekst jest przedrukiem wywiadu opublikowanego na stronie Polska The Times w dniu 27.05.2014. Oryginał można znaleźć pod adresem: http://www.polskatimes.pl/artykul/3452063,milena-karlinskanehrebecka-jak-dziala-psychoterapia,id,t.html

Psychoterapia staje się coraz popularniejsza. Jeszcze jakiś czas temu mało kto o niej słyszał - mówi psychoterapeutka Milena Karlińska-Nehrebecka.

Pani Mileno, czy zna pani jakikolwiek współczesny film czy serial, który nie prezentowałby psychoterapii w sposób negatywny? Bo ja nie.

Prawdę mówiąc, ja też nie. Nawet serial "Bez tajemnic" to nie psychoterapia, to jej ośmieszanie. Niestety większość osób odczytuje to jako jej rzetelny obraz. Amerykańska wersja serialu jest lepsza, bo nie ma tam polskiej szkoły gry aktorskiej, ale gdyby mój student tak prowadził psychoterapię, jak to pokazano - jest oblany. I zgadzam się: psychoterapeuci - nie odróżniani na dodatek od psychologów i psychiatrów - to kultowy obiekt kpin w filmach i serialach.

Czy zgodzi się więc Pani, że w ostatnich latach wizerunek psychoterapii w mediach jest coraz gorszy?

Wydaje mi się, że to konsekwencja tego, że psychoterapia staje się coraz popularniejsza i coraz więcej się o niej mówi. Wcześniej mało kto o niej słyszał.

Ale informacje potwierdzające wartość psychoterapii jakoś się do mediów nie przebijają. Mówię choćby o potwierdzającej skuteczność psychoterapii rezolucji Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego z 2012 r.

Nie przebijają się, bo co to za news. Media wolą wiadomości wzbudzające lęk, agresję, inaczej news się nie sprzeda. A że coś kogoś leczy…

Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne, największa na świecie organizacja zrzeszająca psychologów, na podstawie danych z wieloletnich badań i ich metaanaliz opublikowała tekst, z którego wynika, że psychoterapia przewyższa skutecznością leczenie farmakologiczne zaburzeń psychicznych, jest mniej kosztowna, "obniża dysfunkcje, zapadalność na zaburzenia oraz śmiertelność, poprawia funkcjonowanie w pracy, obniża liczbę hospitalizacji psychiatrycznych, a czasami też prowadzi do zmniejszenia liczby zbędnych zabiegów medycznych lub chirurgicznych". Co we wspomnianej rezolucji jest najważniejsze?

Ważny jest choćby kontekst, w jakim powstała. Napisano ją w Stanach Zjednoczonych. W USA roczny budżet na reklamę leków psychotropowych jest większy niż budżet Polski. Jeśli więc chodzi o farmakologizację zaburzeń psychicznych, to sprawy tam zaszły za daleko. Amerykańscy psychoterapeuci przespali ten moment i teraz się budzą. Choć nie wiem, czy nie jest za późno, bo jak powiedział Bruce Wampold: "goryl big pharmy rozwali delikatnego misiaczka psychoterapii". ATA przytacza kamienie milowe badań nad psychoterapią, którymi są przede wszystkim te z lat 80. Bo proszę pamiętać, że gdyby pan dziś zapytał kogoś, kto zajmuje się badaniami tego obszaru: "Czy psychoterapia działa?", to reakcją byłby lekki uśmiech, ponieważ jest to tak oczywiste, że aż nudne. Zbadano to w latach 80., mieliśmy m.in. metaanalizy Smitha, Glassa, Grawego. To były badania na etapie nazwanym "fazą usprawiedliwienia psychoterapii". Tu wielką rolę odegrał Hans Eysenck, niemiecki psycholog, który swoimi prowokacjami tak poruszył psychoterapeutów, że wzięli się za solidne, długoterminowe badania psychoterapii i jej skuteczności. Którą udowodnili i nie ma się nad czym zastanawiać. Psychoterapia działa, ma wysoki poziom skuteczności. Dziś ten impet badań już osłabł, bo nauka woli zajmować się tym, co jest nieznane.

Jeśli więc psychoterapia działa, to co dokładnie w niej działa?

Zacznijmy od tego, że w badaniach psychoterapeutycznych mamy dwa modele. Na dnie pierwszego modelu, nazwanego medycznym, mieliśmy założenie, że tym, co powoduje skuteczność psychoterapii są tzw. specyficzne czynniki danego podejścia. Bo każda szkoła psychoterapii ma swoje przekonania co do tego, co działa. Psychoterapeuci poznawczy wierzą, że tym czynnikiem jest zmiana przekonań i systemu poznawczego pacjenta, psychoanalitycy będą przekonani, że działa interpretacja, psychosomatyczni - że rozluźnienie pancerza mięśniowego, i tak dalej. W tym modelu psychoterapię traktuje się jak pigułkę, którą daje się pacjentowi. W kontrze do tego jest drugi model, nazywany kontekstualnym. Został sformułowany przez Bruce'a Wampolda w przełomowej książce "The Great Psychotherapy Debate" z 2001 r., gdzie wziął pod lupę dotychczasowe badania. Zresztą sam Wampold to ciekawa postać - matematyk, który jest psychoterapeutą. W związku z tym jego aparat badawczy jest powalający, jest uważany za "metodologicznego boga". Konkluzja Wampolda była taka: psychoterapie nie różnią się, jeśli chodzi o te czynniki specyficzne. Ich wpływ jest na poziomie jednego procentu. Tym, co w psychoterapii działa przede wszystkim, jest osobowość psychoterapeuty. Gdyby się zapytać: "A co w tym terapeucie działa konkretnie?", to odpowiedź byłaby trudna, bo tu mamy zdumiewająco mało badań. Lepiej zbadana jest kwestia innego czynnika - relacji terapeutycznej. Żeby terapia zadziałała, to między pacjentem, a terapeutą musi zawiązać się relacja. W tej relacji szczególnie ważny jest sojusz terapeutyczny. Co jeszcze działa? Tak zwany allegiance effect, czyli to, czy psychoterapeuta działa w dobrej wierze i sam wierzy w skuteczność leczenia. Co zrozumiałe, bo jeśli ktoś leczy bez przekonania, to co z tego ma wyniknąć? Oprócz tego w terapii działa zgodność terapeuty i pacjenta co do samej teorii kuracji, podzielana opinia co do filozofii leczenia. Ten element pochodzi z niezwykle istotnej pracy Jerome'a D. Franka. Frank podkreślał, że każda relacja lecznicza opiera się na zaufaniu. Ktoś jest chory, potrzebujący, grzeszny i przychodzi do kogoś, kto ma to coś, czego mu brakuje. Czyli do lekarza, psychoterapeuty, księdza, egzorcysty, czarownicy. W tej relacji musimy mieć zgodność między leczącym a leczonym, co do tego, skąd się bierze choroba, niemoc, problem oraz obopólne przekonanie, że pewne rytuały działają. Rytuałem u lekarza mogą być zażywanie pigułek antydepresyjnych albo elektrowstrząsy. U psychoterapeuty - rozmowa w gabinecie.

Jeśli mowa o naukowości terapii, to najczęściej pada zarzut grzechu pierworodnego terapii, czyli nienaukowości prac Freuda. Poruszał go choćby w głośnej ostatnio książce "Zakazana psychologia" Tomasz Witkowski.

Nauka to systematyczne rozwijanie, organizowanie, nauczenie wiedzy dotyczącej pewnego obszaru. W tym wypadku - psychoterapii. Każda nauka ma swój paradygmat, sposób myślenia, który opisuje, co należy badać, jak badać, o co pytać. Ten paradygmat zawsze jest związany z czasem i przestrzenią. W naszych czasach funkcjonują jednocześnie dwa: ten medycyny zachodniej i ten medycyny chińskiej. Są w tym samym czasie, ale w różnych miejscach. Freud żył w swoim czasie i w swoim miejscu. Jeżeli nie spojrzymy na kontekst tego, co mówił, robił, pisał, to niewiele będziemy rozumieć. Tymczasem w omawianym zarzucie jest pomysł, by traktować Freuda, jakby ten był naukowcem działającym obecnie. Z punktu widzenia dzisiejszej nauki Freud nie sprosta dzisiejszym standardom, ale dlaczego na Boga miałby sprostać? Dlaczego od Galileusza wymagać znajomości teorii względności? Warto o tym pamiętać, zanim zaczniemy krytykować rewolucyjną jak na tamte czasy teorię Freuda. Dodatkowo, jeśli zaczniemy analizować prace Freuda, pamiętajmy, że także psychoterapia ma swój paradygmat, a raczej paradygmaty, bo istnieje ich pluralizm. Tymczasem pan Witkowski, który nie jest psychoterapeutą, a psychologiem, uległ złudzeniu, że w psychoterapii akceptowany jest jedynie paradygmat nauk przyrodniczych. A psychoterapia należy i do nauk przyrodniczych, i humanistycznych. Nie możemy więc oceniać jej z perspektywy tylko tych pierwszych, to jest błędne, to są inne filozofie nauk. Freud robił badania jakościowe, studium przypadku. To charakterystyczne dla nauk humanistycznych. Zarzuca mu się, że oszukiwał, kłamał, podbierał innym konstrukty i nie przyznawał się do tego, że był uzależniony od kokainy, którą promował, ukrywał niektóre informacje co do rzeczywistego przebiegu leczenia pacjenta. No cóż, rozumiem te zarzuty. Ale jeśli ktoś mówi, że to jest grzech pierworodny, to miesza dwa porządki: porządek poznania naukowego i porządek poznania religijnego. Bo cóż z tego, że Freud popełnił pewne nadużycia, skoro w żaden sposób nie rzutuje to na rzetelność badań, które robili po nim inni naukowcy? To mentalność jak z książki "Resortowe dzieci". Skoro twoim "naukowym dziadkiem" jest Freud, to ty jesteś taki sam, jak twój dziadek.

A może te wszystkie zarzuty, krytyka, negatywny obraz mediach to polska specjalność? Różnimy się w tym, względzie od innych krajów?

Niegdyś w Polsce psychoterapia była w zaniku z powodów politycznych. Komuniści jej nie akceptowali. Z tego powodu w latach 70. i 80. polscy terapeuci nazywali się socjoterapeutami, żeby ukryć się przed nieprzychylnością. Zaczęliśmy więc rozwijać ją dość późno, już w wolnych czasach. Można zatem powiedzieć, że pod pewnymi względami w naszym kraju psychoterapia jest niedorozwinięta. Ale z drugiej strony mamy w Polsce 25 kierunków psychoterapii, niemal zawsze powiązanych z renomowanymi organizacjami europejskimi i światowymi. Pod tym względem nie ustępujemy innym krajom. Ustępujemy jednak pod względem badań psychoterapeutycznych, bardzo mało osób wie cokolwiek na ten temat, specjaliści nie chcą się pod tym kątem dokształcać. Niestety, w naszym kraju panuje wciąż model wspomnianego już poznania religijnego. W nauce obowiązuje poznanie oparte na badaniach empirycznych albo teoretyczne jak w matematyce. A poznanie religijne opiera się na objawieniu. Na przykład: wchodzi profesor i robi objawienie. Mamy mu wierzyć. Nie dlatego, że robił badania, tylko dlatego, że jest profesorem.

Jako wzór dla Polski podaje Pani regularnie przykład Austrii. Co jest tam specyficznego?

W Austrii jest najwięcej psychoterapeutów na głowę mieszkańca w całej Europie. Polska zajmuje na tej liście 28. miejsce. W Austrii obowiązuje ustawa psychoterapeutyczna. I dzięki niej z psychoterapii mogą korzystać ludzie niezamożni, dostępność jest wysoka i efekty są rewelacyjne: trzykrotnie spadła tam liczba samobójstw. Ustawa reguluje choćby to, kto powinien się kształcić w psychoterapii. Czyli osoby, które ukończyły studia społeczne, humanistyczne, bez ograniczeń do jakiegoś konkretnego zawodu.

Czyli, jak Wampold, także matematycy?

Tak. Pamiętajmy, że studia psychoterapeutyczne to kompletny cykl nauczania, który daje wiedzę medyczną i wiedzę o uwarunkowaniach kulturalnych. Ukończone studia mają tylko takie znaczenie, że był to trening intelektu. Bo psychoterapia była stosowana przez ludzi o różnym wykształceniu, z różnych środowisk. Był wśród nich muzyk jazzowy Steve de Shazer, który stworzył ciekawy nurt terapeutyczny, korzystamy z niego do dziś w terapii uzależnień. A co dopiero taki Wilfred Bion, który zanim został psychoanalitykiem był dowódcą baterii czołgów? Miał nawet cudowne powiedzenie: "psychoterapeuta musi umieć działać pod obstrzałem". Gdzie bylibyśmy w psychoterapii bez takich ludzi?

Paweł Franczak

Przegląd Psychodynamiczny, 2011; 2 (oryg. w: American Psychologist. Tom 65 (2), 98-109).

Przedmiotem artykułu jest skuteczność psychoterapii psychodynamicznej, rozważana nie tyle z poziomu doświadczenia klinicznego, co dowodów empirycznych w badaniach naukowych.

Autor artykułu donosi, że wbrew opiniom, obecnym w niektórych środowiskach naukowych czy strukturach organizacyjnych państwowej opieki zdrowotnej, wyniki badań naukowych często potwierdzają skuteczność psychoterapii psychodynamicznej.

Psychoterapia psychodynamiczna jest tu rozumiana jako:

Tab. 1 Psychoterapia psychodynamiczna.

Autor artykułu podkreśla, że te cechy odróżniają psychoterapię psychodynamiczną od innych terapii, takich jak psychoterapia poznawczo – behawioralna. Od psychoanalizy różni się częstotliwością sesji. Psychoterapia psychodynamiczna koncentruje się zatem nie tylko na łagodzeniu objawów, ale także na pracy nad wzmocnieniem pozytywnych doświadczeń - satysfakcjonujących relacji z innymi, seksualności, talentów i umiejętności, samooceny, tolerancji uczuć, a także rozumienia i większej elastyczności.

W dalszej części artykułu analizowana jest skuteczność psychoterapii psychodynamicznej z perspektywy całościowych przeglądów badań – metaanaliz. Opierają się one na porównywaniu wyników różnych prac poprzez sprowadzanie ich do wspólnej miary. Taką miarą jest wielkość efektu. Wartość 0.8 uznawana jest za duży efekt w odniesieniu do badań medycznych i psychologicznych, 0,5 – umiarkowany, 0.2 – mały.

W artykule przywoływane są wyniki, uzyskane na podstawie wielu badań i metaanaliz, dotyczących skuteczności psychoterapii ogólnie. Wskazują one na wielkość efektu na poziomie 0.75-0.85 (0.62 dla samej psychoterapii behawioralnej i poznawczo - behawioralnej).

Autor przedstawia szczegółowo badania, koncentrujące się na efektywności psychoterapii psychodynamicznej.

Tab. 2 Wielkość efektu dla wybranych badań nad psychoterapią psychodynamiczną.

Autor artykułu bezpośrednio porównuje wyniki badań, dotyczące innych rodzajów terapii. Na podstawie metaanalizy opartej na 11 badaniach psychoterapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu zaburzeń osobowości uzyskano wielkość efektu na poziomie 1.0. Średnia długość terapii wynosiła 16 tygodni, a badanie przeprowadzono 13 miesięcy po jej rozpoczęciu. W przypadku psychoterapii psychodynamicznej uzyskano wynik 1.46 przy średniej długości leczenia 37 tygodni i badaniu po 1,5 roku od jego rozpoczęcia.

Podsumowując powyższe badania, autor wyciąga następujące wnioski:

• istotne są zmiany, mające miejsce nawet po zakończeniu psychoterapii. Dotyczą one w największym stopniu psychoterapii psychodynamicznej, często w takich obszarach jak: ogólna skuteczność, problemy będące przedmiotem leczenia, objawy psychiatryczne, funkcjonowanie osobowości i funkcjonowanie społeczne,
• badania potwierdzają skuteczność psychoterapii psychodynamicznej w leczeniu zaburzeń depresyjnych, lękowych, zaburzeń pod postacią somatyczną, zaburzeń jedzenia, zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych i zaburzeń osobowości. W tym ostatnim przypadku korzyści mogą być bardziej trwałe niż w innych terapiach i odnosić się w większym stopniu do procesów intrapsychicznych, pośredniczących w powstawaniu objawów.

Podstawy metodologiczne prezentowanych badań budzą jednak wątpliwości. Konieczne jest staranne przygotowywanie metodologiczne badań, których wyniki byłyby bardziej jednoznaczne.

W ostatniej części artykułu autor opisuje badania, o różnej konstrukcji metodologicznej, których wyniki sugerują, że stosowanie przez terapeutów różnych podejść elementów terapii psychodynamicznej jest związane z bardziej udanym leczeniem. Sugeruje to, że terapeuci poznawczo-behawioralni, często nie zdając sobie z tego sprawy, stosują elementy terapii psychodynamicznej, takie jak: swobodną formę dialogu, pracę z powtarzającymi się w życiu pacjenta tematami, łączenie aktualnych i przeszłych doświadczeń pacjenta, interpretowanie tego, co nieuświadamiane i obron, koncentracja na relacji terapeutycznej i jej związku z innymi relacjami w życiu pacjenta).

Istnieje także cała rzesza badań, które nie wykazują żadnych różnic między efektywnością różnych terapii, na przykład psychodynamicznej i poznawczo-behawioralnej. Według danych Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego, obie formy terapii wydają się być równie efektywne.

Autor rozważa następnie różne kwestie metodologiczne oraz przedstawia własną metodę, która może być pomocna w badaniach – zwłaszcza wobec trudności, związanych z uchwyceniem celów psychoterapii psychodynamicznej, które wychodzą poza łagodzenie objawów psychiatrycznych.

Uzyskane przez niego dane wskazują, że psychoterapia psychodynamiczna, oprócz łagodzenia objawów klinicznych, może skutkować, między innymi, polepszeniem w obszarze:

Obszary skuteczności psychoterapii psychodynamicznej:

• zdolność do empatii
• wrażliwość na potrzeby innych
• zdolność do dostrzegania różnych punktów widzenia
• zdolność do samouspokajania
• bardziej wyważona ocena osób i sytuacji
• zdolność do radzenia sobie z bolesnymi doświadczeniami
• satysfakcja i skuteczność w relacjach interpersonalnych i długoterminowych celach
• mniejsze doświadczanie poczucia winy, wstydu, poczucia braku adekwatności i lęku przed odrzuceniem

Shedler kończy artykuł, powołując się na badania z 2005 roku, z których wynika, że sami psychoterapeuci, niezależnie od podejścia, w którym pracują, decydując się na psychoterapię, najczęściej wybierają właśnie psychoterapię psychodynamiczną.

1. Stoimy na stanowisku rozdzielności wiedzy nabytej według odpowiedniej teorii i procedur poznania od zasad postępowania profesjonalisty, co związane jest z różnymi źródłami zdań opisowych i normatywnych.

2. Etykę psychoterapeuty psychodynamicznego uznajemy za pochodną etyki lekarza.